Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής
Τι είναι το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής;
Η κοιλιακή αορτή, η αρτηρία που μεταφέρει το αίμα προς τα κάτω άκρα, έχει φυσιολογικά διάμετρο 2-2,5 εκ., ανάλογα με την διάπλαση του ατόμου.
Η αύξηση της διαμέτρου ορίζεται σαν Ανευρυσματική Διάταση και όταν φθάσει στα 5 εκ και άνω τότε ορίζεται σαν Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής και πρέπει να αντιμετωπισθεί οπωσδήποτε.
Ο λόγος που επιβάλλει την αντιμετώπισή του είναι η αυξημένη πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος που συνεπάγεται τον θάνατο στις μισές περίπου περιπτώσεις. Η πιθανότητα ρήξης ανευρύσματος 5 εκ. είναι περίπου 8% ανά έτος και αυξάνεται γεωμετρικά όσο αυξάνεται και η διάμετρος του ανευρύσματος.
Προληπτικά , πριν φθάσει η διάμετρος τα 5 εκ., πρέπει να ελέγχονται οι παράγοντες κινδύνου δηλαδή η υπέρταση, το κάπνισμα, ο διαβήτης και τα επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα.
Υπάρχει κληρονομικότητα;
Το ανεύρυσμα παρουσιάζει κληρονομικότητα ,κυρίως μεταξύ αρρένων συγγενών. Αν ο πατέρας πάσχει από ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής η πιθανότητα να νοσεί και ο υιός μπορεί να φθάσει το 30%. Επίσης έχει παρατηρηθεί ότι εκτός του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής , ο ασθενής μπορεί να έχει και ανευρύσματα σε άλλες θέσεις π.χ. στις αρτηρίες του ποδιού πίσω από το γόνατο (ιγνυακή).
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η υποψία παρουσίας ανευρύσματος τίθεται με την ψηλάφηση της κοιλιάς, όπου διαπιστώνεται η παρουσία σφύζουσας μάζας, στα πλαίσια κάποιας άλλης εξέτασης, δεδομένου ότι το ανεύρυσμα είναι συνήθως ασυμπτωματικό.
Αν στην ψηλάφηση ο ασθενής παραπονεθεί για πόνο, τότε η αντιμετώπισή του πρέπει να είναι άμεση, διότι πόνος σημαίνει επικείμενη ρήξη=θάνατο.
Η αρχική επιβεβαίωση της ύπαρξης διάτασης ή ανευρύσματος γίνεται με απλούς υπέρηχους ή και έγχρωμο triplex κοιλιακής αορτής και λαγόνιων.
Αν η διάμετρος υπολογισθεί ,με υπέρηχους, περί τα 5 εκ. τότε ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας που θα δείξει τις ακριβείς διαστάσεις του ανευρύσματος, καθώς και την αδρή του σχέση με τις νεφρικές και τις λαγόνιες αρτηρίες.
Ποιες επιλογές υπάρχουν για την αντιμετώπισή του;
Ας υποτεθεί τώρα ότι ο ασθενής μας έχει πράγματι ανεύρυσμα 5,5εκ.γεγονος που απαιτεί προγραμματισμένη διόρθωση σε σύντομο χρονικό διάστημα (λόγω του κινδύνου της ρήξης).
Η «κλασσική» ανοικτή εγχείρηση
Η κλασσική ανοικτή εγχείρηση προβλέπει άνοιγμα της κοιλιάς, αποκλεισμό της κυκλοφορίας του αίματος , απολίνωση των οσφυϊκών αρτηριών στο εσωτερικό του ανευρυσματικού σάκκου, και αντικατάσταση του ανευρύσματος με πλαστικό μόσχευμα (Dacron η PTFE ) και πιθανή εμφύτευση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας ( που αρδεύει τμήμα του παχέος εντέρου- σιγμοειδές ).
Ανάλογα με την γενική του κατάσταση ο ασθενής θα παραμείνει στην Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας ή και στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για μια νύχτα και κατόπιν θα επιστρέψει στο θάλαμό του, όπου θα νοσηλευθεί τις επόμενες 5 ημέρες με προοδευτική κινητοποίηση και σίτιση. Όταν εξέλθει του νοσοκομείου θα πρέπει να φέρει ελαστική ζώνη οσφύος επί 2 μήνες για να μειωθεί η πιθανότητα μετεγχειρητικής κήλης. Ράμματα θα αφαιρεθούν 10 ημέρες μετά την εγχείρηση.
Ενδοαυλική διόρθωση των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής
Την τελευταία εικοσαετία η ενδοαυλική διόρθωση των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής τείνει να αντικαταστήσει την ανοικτή εγχείρηση, επειδή σαν επέμβαση είναι ελαφρότερη για τον ασθενή σε σύγκριση με την ανοικτή διόρθωση. Είναι όμως και ασφαλέστερη; Μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλους τους ασθενείς; Τα μακροχρόνια αποτελέσματά της είναι παρόμοια με της ανοικτής ; Έχει λιγότερες επιπλοκές; Υπάρχει ικανοποιητική ποιότητα ζωής;
Οι προϋποθέσεις που είχαν αρχικά τεθεί για ενδοαυλική διόρθωση του ανευρύσματος (ΑΚΑ) είναι:
1. Ύπαρξη κυλινδρικού «αυχένα» κάτω από την κατώτερη νεφρική αρτηρία μήκους 2 εκ. (που τελευταία «υποβιβάσθηκε» σε ½ -1 εκ.(!!!)) που είναι ευθεία συνέχεια της κοιλιακής αορτής άνωθεν των νεφρικών, δηλαδή χωρίς γωνίωση και επιπλέον χωρίς κυλινδρική ασβέστωση του τοιχώματος και χωρίς τοιχωματικό θρόμβο που εκτείνεται σε περισσότερο από το 1/3-1/2 της περιμέτρου του αυχένα.
Αν αυτές οι προϋποθέσεις ΔΕΝ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΘΟΥΝ τότε υπάρχει εξ αρχής η πιθανότητα προβλημάτων στεγανότητας του μοσχεύματος (ενδοδιαφυγή) που σημαίνει ότι πρακτικά ο ασθενής ΔΕΝ ΘΕΡΑΠΕΥΘΗΚΕ, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος ΡΗΞΕΩΣ=ΘΑΝΑΤΟΥ. Να σημειωθεί ότι σε τέτοιες περιπτώσεις ο ασθενής πρέπει οπωσδήποτε να υποβληθεί σε ανοικτή εγχείρηση αφαίρεσης του stent-graft και αντικατάστασης με πλαστικό μόσχευμα, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω. Η εγχείρηση όμως αυτή είναι τρεις φορές βαρύτερη από την «απλή» ανοικτή εγχείρηση ,με περισσότερες επιπλοκές ή και θανάτους…
2. Ύπαρξη γωνιώσεων – ελικώσεων ή και σημαντικών στενώσεων των λαγονίων αρτηριών, διότι από αυτές ακριβώς τις αρτηρίες θα διέλθει το μόσχευμα και αν πρόκειται περί στενώσεων η διαστολή με αεροθάλαμο, πριν την διέλευση του μοσχεύματος, μπορεί να καταλήξει σε ρήξη του αγγείου και συνεπώς σε επείγουσα ανοικτή χειρουργική διόρθωση της διαρραγείσας αρτηρίας , αν δε πρόκειται περί στενώσεως τότε το οδηγό σύρμα, πάνω στο οποίο θα ολισθήσει – προωθηθεί το μόσχευμα δεν θα ευθειασθεί και συνεπώς το μόσχευμα δεν θα μπορεί να τοποθετηθεί στην επιθυμητή θέση, πράγμα που σημαίνει ΑΜΕΣΗ μετατροπή της ενδοαυλικής εγχείρησης σε ανοικτή…
3. Ύπαρξη ανευρυσμάτων στις ίδιες τις λαγόνιες αρτηρίες που σημαίνει ότι το μόσχευμα θα πρέπει να «σφραγίσει» στις έξω λαγόνιες αφού προηγουμένως αποφραχθεί μια ή και οι δυο ΕΣΩ λαγόνιες αρτηρίες. Το πρόβλημα με την απόφραξη έστω και μιας έσω λαγονίου αρτηρίας είναι ότι μπορεί να καταλήξει ΑΜΕΣΑ σε νέκρωση του σύστοιχου γλουτού με καταστροφικά αποτελέσματα (ακρωτηριασμό – θάνατο). Ακόμη και αν αποφευχθεί μια τέτοια επιπλοκή η απόφραξη της/των έσω λαγονίων καταλήγει στους άρρενες ασθενείς σε ανικανότητα (απώλεια στύσης κλπ) σε ποσοστό ίδιο με την πιθανότητα ανικανότητας της ανοικτής εγχείρησης (8% περίπου).
4. Η ύπαρξη βατών (όπως αναδεικνύονται στην αξονική αγγειογραφία κοιλιακής αορτής – λαγονίων {απαραίτητη προϋπόθεση για προγραμματισμό ενδοαυλικής διόρθωσης}) οσφυϊκών αρτηριών και κάτω μεσεντερίου αρτηρίας διότι ακόμη και με ιδανική τοποθέτηση του ενδομοσχεύματος ο ανευρυσματικός σάκκος θα δέχεται πίεση από το αίμα που θα παίρνει από αυτές τις αρτηρίες με αποτέλεσμα να εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος ρήξης, που είναι και το ζητούμενο από την αντιμετώπιση του ΑΚΑ. Αν στην μετεγχειρητική παρακολούθηση αναδειχθεί τέτοια ενδοδιαφυγή τότε η θεραπεία είναι και πάλι ανοικτή εγχείρηση (δηλαδή κακώς επελέγη η ενδοαυλική διόρθωση).
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου
Ποιο είναι το κέρδος από την ενδοαυλική διόρθωση; Η μικρότερη νοσηλεία (2-3 ημέρες) ,οι μικρότερες τομές = λιγότερος πόνος και η μειωμένη θνητότητα σε σχέση με την ανοικτή διόρθωση: 1-1,5% έναντι 2,5% της ανοικτής διόρθωσης.
Από την άλλη πλευρά τα μειονεκτήματά της είναι το αυξημένο κόστος του μοσχεύματος (18000 έναντι 1500 ευρώ της ανοικτής) και η υποχρεωτική μακρόχρονη παρακολούθηση με έγχρωμο υπερηχογράφημα –triplex του μοσχεύματος ώστε να επιβεβαιώνεται η στεγανότητα του μοσχεύματος. Τέτοια υπερηχογραφήματα επαναλαμβάνονται ανά τρίμηνο στον πρώτο χρόνο, ανά εξάμηνο στον δεύτερο και ανά έτος στη συνέχεια. Ο σκοπός αυτών των εξετάσεων είναι να διαπιστωθεί αν υπάρχει ενδοδιαφυγή και να γίνει έγκαιρη προσπάθεια διόρθωσης με ενδοαυλικές ή και κλασσικές επεμβάσεις. Το ποσοστό τέτοιων προβλημάτων φθάνει μακροπρόθεσμα το 40%, και είναι μια παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν όταν αποφασίζεται η διόρθωση του ΑΚΑ.
Βέλτιστη επιλογή
Τα προαναφερθέντα πρέπει να τίθενται υπ’ όψιν του ασθενούς ώστε η απόφαση που θα ληφθεί, από κοινού με το θεράποντα, να είναι η καταλληλότερη για την περίπτωση του.
Εμείς μπορούμε να εφαρμόσουμε και τις δυο τεχνικές και το κυριότερο μπορούμε να αντιμετωπίσουμε και τις πιθανές επιπλοκές ή και μετεγχειρητικές αστοχίες ώστε να επιτευχθεί το ποθούμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα.