Εγκεφαλική ισχαιμία – Στένωση καρωτίδων
Τα εγκεφαλικά επεισόδια
Το εγκεφαλικό επεισόδιο οφείλεται σε πολλούς παράγοντες (καρδιακές αρρυθμίες, υπέρταση, αιμορραγία κλπ). Σε ποσοστό 20-25% η στένωση των καρωτίδων ενοχοποιείται για την εμφάνιση παροδικού ή μόνιμου εγκεφαλικού επεισοδίου.
Το εγκεφαλικό επεισόδιο εμφανίζεται σαν αδυναμία/απώλεια κινητικότητας ή και αισθητικότητας κάποιου άκρου, σαν παροδική απώλεια οράσεως, αστάθεια στην βάδιση, δυσαρθρία, μούδιασμα στο στόμα ή την γλώσσα κλπ.
Παροδικό θεωρείται το επεισόδιο που η συμπτωματολογία διαρκεί λιγότερο από 24 ώρες (και κατόπιν υποχωρεί εντελώς) ενώ το μόνιμο διαρκεί πέραν του 24ωρου με πιθανότητα να χαθεί η ζωή του ασθενούς ή να αφήσει κάποιο Νευρολογικό υπόλειμμα για πάντα.
Σε γενικές γραμμές ο ασθενής με εγκεφαλικό επεισόδιο έχει πιθανότητα 33% να αποβιώσει, 33% να μείνει με κάποια αναπηρία και 33% να αναρρώσει πλήρως.
Η στένωση της καρωτίδας και η αντιμετώπισή της
Η στένωση της καρωτίδας οφείλεται στην αθηρωματική πλάκα που αποτελείται από ένα πυρήνα λιπιδίων που ενισχύεται με τον χρόνο με εναπόθεση ασβεστίου ενώ ταυτόχρονα μπορεί να παρουσιάζει ενδοπλακική αιμορραγία ή και εξέλκωση. Τα τελευταία δυο χαρακτηριστικά θεωρούνται υπεύθυνα για τα εγκεφαλικά επεισόδια καθώς θρόμβοι που σχηματίζονται σε αυτά, παρασύρονται προς τον εγκέφαλο και καταλήγουν σε εγκεφαλικά έμφρακτα δηλ επεισόδια.
Προδιαθεσικοί παράγοντες για στένωση καρωτίδων είναι η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερχοληστεριναιμία, το κάπνισμα και η κληρονομικότητα.
Σε ασθενείς που έχουν τους πιο πάνω προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου η κλινική εξέταση περιλαμβάνει ψηλάφηση σφυγμών και ακρόαση του τράχηλου. Η παρουσία φυσήματος εγείρει υπόνοια ύπαρξης στένωσης της καρωτίδας. Η επιβεβαίωση του κλινικού ευρήματος γίνεται με έγχρωμο υπερηχογράφημα καρωτίδων (triplex) . Αν διαπιστωθεί σημαντική στένωση καρωτίδων και τεθεί θέμα χειρουργικής/επεμβατικής αντιμετώπισης τότε πρέπει να γίνει και αγγειογραφία (ψηφιακή, μαγνητική ,αξονική) που θα δείξει, εκτός της στενώσεως , και την συνολική κατάσταση του αρτηριακού δικτύου του ασθενούς, από την αορτή μέχρι την ενδοεγκεφαλική κυκλοφορία. Τον έλεγχο θα συμπληρώσει αξονική ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου.
Η αντιμετώπιση της στένωσης των καρωτίδων ήταν και σε μεγάλο ποσοστό παραμείνει χειρουργική. Τα τελευταία χρόνια η διαστολή -stent των καρωτίδων εμφανίσθηκαν σαν μια εναλλακτική μέθοδος θεραπείας. Όπως όμως θα αναλύσουμε πιο κάτω τα αποτελέσματα της δεν ήταν τα αναμενόμενα και η εφαρμογή της έχει περιορισθεί δραστικά.
Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τομή στον τράχηλο και παρασκευή του καρωτιδικού διχασμού. Μετά χορήγηση ηπαρίνης (αντιπηκτικού) αποκλείεται η κυκλοφορία του αίματος αφαιρείται η αθηρωματική πλάκα και η αρτηριοτομή αποκαθίσταται με «εμβάλωμα» (πλαστικό ή τμήμα φλεβός του ασθενούς). Για την εξασφάλιση της εγκεφαλικής κυκλοφορίας χρησιμοποιείται, κατά περίπτωση, ειδικός σωλήνας (shunt). Πρέπει να σημειωθεί ότι και σε περίπτωση βαρείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, η εγχείρηση (ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος) μπορεί να γίνει με στελεχιαία η και τοπική αναισθησία. Ούτως ή άλλως η παρουσία Αναισθησιολόγου κρίνεται αναγκαία και απαραίτητη. Μετεγχειρητικά ο ασθενής παραμένει κλινήρης (μόνο σε περίπτωση αιμοδυναμικής αστάθειας πρέπει να μεταφερθεί στην Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας) και την επόμενη ημέρα κινητοποιείται ώστε εξέρχεται του Νοσοκομείου την μεθεπόμενη: σύνολο νοσηλείας 2 ημέρες.
Τα αποτελέσματα (επιπλοκές και θάνατοι ) της εγχείρησης είναι ανάλογα με την προεγχειρητική Νευρολογική συνδρομή.
Κυμαίνονται από 0,5% σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, περί το 1% για παροδικό επεισόδιο και φθάνουν μέχρι 2% για ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο που έχουν ανακτήσει την ικανότητα βάδισης –χρήσης των άνω άκρων. Πρέπει να τονισθεί ότι η εγχείρηση έχει σαν στόχο να εξαλείψει τον κίνδυνο υποτροπής του εγκεφαλικού επεισοδίου, δηλαδή να διατηρήσει την Νευρολογική συνδρομή του ασθενούς στα προεγχειρητικά επιπεδα και όχι να βελτιώσει την κλινική του εικόνα.
Το πρόβλημα με τα stent στις καρωτίδες
Αυτό ακριβώς είναι το πρόβλημα με τα stent στις καρωτίδες. Ενώ σαν παρέμβαση είναι καλώς ανεκτή από τον ασθενή τα εγκεφαλικά επεισόδια και οι θάνατοι είναι πολλαπλάσια των της εγχείρησης. Τα αποτελέσματα αυτά έχουν τεκμηριωθεί σε πολυκεντρικές προοπτικές μελέτες του εξωτερικού που κατέληξαν στα εξής: Ασθενείς ηλικιωμένοι και υψηλού χειρουργικού κινδύνου έχουν χειρότερες προοπτικές με stent παρά με εγχείρηση. Stent δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις ελικώσεως/γωνιώσεως των έσω καρωτίδων και των λαγονίων (αρτηρίες από τις οποίες διέρχονται οδηγά σύρματα και stent) , σε περίπτωση μεγάλης στένωσης των καρωτίδων (95%), σε διαμόρφωση του αορτικού τόξου που δεν ευνοεί την δίοδο καθετήρων, συρμάτων κλπ και σε περιπτώσεις οπού η αθηρωματική πλάκα είναι «μαλακή» (όπως διαπιστώνεται με το triplex). Στην τελευταία περίπτωση η τοποθέτηση του stent θα θρυμματίσει την αθηρωματική πλάκα τα δε θραύσματα θα καταλήξουν στον εγκέφαλο=εγκεφαλικό επεισόδιο. Να σημειωθεί ότι απόφραξη του stent =εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να γίνει και τις πρώτες ημέρες μετά την έξοδο του ασθενούς από το Νοσοκομείο!!! Μπορείτε να δείτε σχετικό video με την εγχείρηση της ενδαρτηρεκτομής της καρωτίδος και επίσης σχετικές ομιλίες/διαφάνειες μας με θέμα την αντιμετώπιση της στένωσης των καρωτίδων, όπως έχουν παρουσιασθεί σε διάφορα συνέδρια.