Περιφερική ισχαιμία (κάτω άκρων)
Τα συμπτώματα και οι παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση περιφερικής ισχαιμίας
Η ισχαιμία των κάτω άκρων προκαλεί «διαλείπουσα χωλότητα» δηλαδή περιορισμό στην απόσταση βάδισης, που είναι πάντοτε η ίδια πχ 150μετρα, που αναγκάζει τον ασθενή να σταματήσει για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα ώστε να αναλάβει τις δυνάμεις του και να μπορέσει να συνεχίσει την βάδιση, για να ξανασταματήσει σε λίγο και πάλι κοκ.
Παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση περιφερικής ισχαιμίας είναι η ηλικία, η κληρονομικότητα , το κάπνισμα, η υπέρταση, η καρδιοπάθεια ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπερχοληστεριναιμία.
Η αδυναμία βάδισης οφείλεται σε στένωση ή και απόφραξη σε οποιοδήποτε σημείο του αρτηριακού δικτύου , από την κοιλιακή αορτή και περιφερικώτερα.
Αν η απόφραξη αφορά τον διχασμό της κοιλιακής αορτής τότε ο ασθενής πάσχει από σύνδρομο Leriche , που πέραν της αδυναμίας βάδισης στους άρρενες ασθενείς επηρεάζει την στυτική λειτουργία.
Αποφράξεις ή στενώσεις απαντώνται και στις λαγόνιες αρτηρίες όπως και στις επιπολής μηριαίες (στον «πόρο τον ιγνυακών» δηλ. στο μέσο του μηρού) αλλά και περιφερικώτερα κάτω από το επίπεδο του γόνατος (κνημιαίες αρτηρίες).
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση της περιφερικής ισχαιμίας τίθεται με τη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση του ασθενούς, όπου καταγράφεται η παρουσία ή όχι περιφερικών σφίξεων καθώς και η ακρόαση κατά μήκος των αρτηριών για την εντόπιση «φυσημάτων» (στο σημείο της στένωσης η ροή του αίματος γίνεται ταχύτερη και στροβιλώδης γι’ αυτό και παράγεται το φύσημα).
Στην κλινική εξέταση πάντοτε περιλαμβάνεται και η μέτρηση του κνημοβραχιονίου δείκτη πιέσεως ( ο λόγος πίεσης περιφερικών αρτηριών προς αρτηριακή πίεση άνω άκρων).
Ήδη με βάση τα δεόμενα αυτά έχει αποφασισθεί αν ο ασθενής θα αντιμετωπισθεί συντηρητικά ή επεμβατικά/χειρουργικά.
Η επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης θα γίνει με έγχρωμους υπερήχους ροής –Triplex.
Η συντηρητική αγωγή συνίσταται στην ρύθμιση των επιβαρυντικών παραγόντων (προεξάρχουσα η διακοπή του καπνίσματος) και η άσκηση δηλαδή η επίμονη βάδιση ακόμη και λίγα μέτρα επιπλέον από την έναρξη του πόνου, ώστε να προαχθεί η δημιουργία «παράπλευρης» κυκλοφορίας.
Αν όμως έχει αποφασισθεί ότι θα υπάρξει κάποια επεμβατική η χειρουργική θεραπεία τότε απαραίτητη είναι η απεικόνιση ολόκληρου του αρτηριακού δικτύου με Ψηφιακή Αγγειογραφία. Τα τελευταία χρόνια έχει διαδοθεί και η εναλλακτική χρήση της Αξονικής ή και Μαγνητικής Αγγειογραφίας.
Πότε όμως συνιστούμε την επέμβαση;
Σε οποιαδήποτε σημαντική στένωση ή και απόφραξη αφορά την κοιλιακή αορτή και τις λαγόνιες, δηλαδή τις αρτηρίες που βρίσκονται μέσα στο κύτος της κοιλιάς. Σε τέτοιες περιπτώσεις αν υπάρχει σημαντική στένωση πρέπει να προτιμηθεί η αγγειοπλαστική με αεροθάλαμο ή και stent. Αν υπάρχει μικρής έκτασης απόφραξη μπορεί να γίνει προσπάθεια διαστολής και επί αποτυχίας ανοικτή εγχειρητική αποκατάσταση. Υπάρχουν δυο ειδών εγχειρήσεις: οι παρακάμψεις και οι ενδαρτηρεκτομές.
Στις παρακάμψεις χρησιμοποιούμε πλαστικά μοσχεύματα με πολύ καλά αποτελέσματα. Το σημαντικό πρόβλημα των πλαστικών μοσχευμάτων είναι η πιθανότητα επιμόλυνσης ( που ευτυχώς είναι <0.5%). Σε τέτοια περίπτωση πρέπει χωρίς ΚΑΜΜΙΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ να ΑΦΑΙΡΕΙΤΑΙ το επιμολυνθέν μόσχευμα διότι υπάρχει άμεσος κίνδυνος σηψαιμίας και θανάτου!!!
Οι ενδαρτηρεκτομές είναι πιο δύσκολες (τεχνικά) εγχειρήσεις και περιλαμβάνουν την διάνοιξη της αρτηρίας και αφαίρεση του αθηρώματος με πρωτογενή συρραφή ή και χρήση εμβαλώματος.
Η προσωπική μας εμπειρία από τις ενδαρτηρεκτομές αορτής και λαγονίων δείχνει εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα , υπό την προϋπόθεση της πλήρους συμμόρφωσης του ασθενούς με τις οδηγίες μας, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς με καλό προσδόκιμο επιβίωσης.
Για να κλείσουμε το θέμα των ενδοκοιλιακών αρτηριακών στενώσεων σημειώνουμε ότι οι εγχειρήσεις έχουν ΠΑΝΤΟΤΕ καλύτερα αποτελέσματα από τις αγγειοπλαστικές , με την διάφορα ότι οι δεύτερες (αγγειοπλαστικές) είναι περισσότερο επιθυμητές από τους ασθενείς, που «γλυτώνουν» μια ανοικτή εγχείρηση .
Αν η απόφραξη αφορά την κοινή μηριαία αρτηρία τότε η αποκατάσταση της κυκλοφορίας επιτυγχάνεται μόνον με ΑΝΟΙΚΤΗ εγχείρηση (μικρή σχετικά τομή στην μηροβουβωνική περιοχή) στην οποία «καθαρίζεται» (ενδαρτηρεκτομή) η κοινή μηριαία και συνήθως και το αρχικό τμήμα της εν τω βαθει , με ή χωρίς χρήση εμβαλώματος. Η εν τω βάθει μηριαία αρτηρία είναι πολύ σημαντική για την διατήρηση του σκέλους αφού από τους τελικούς της κλάδους «βγαίνουν» τα παράπλευρα αγγεία που θα αιματώσουν τους μύες της γαστροκνήμιας και του άκρου ποδός, σε περίπτωση απόφραξης της επιπολής μηριαίας (αρτηρία που διατρέχει τον μηρό κατά μήκος ώστε να μεταφέρει αίμα στην γαστροκνήμια/άκρο πόδα).
Η στένωση της επιπολής μηριαίας δεν δίνει αρχικώς συμπτώματα. Έχει παρατηρηθεί ότι στενώσεις μέχρι και 70-80% δεν γίνονται αντιληπτές από τους ασθενείς, εκτός αν πρόκειται περί αθλητών, ορειβατών, νυχτοφυλάκων και γενικά ατόμων που πρέπει να βαδίσουν μεγάλες αποστάσεις στα πλαίσια της δουλειάς τους ή του χόμπυ τους. Μετά από το όριο αυτό γίνεται εμφανές το πρόβλημα της Διαλείπουσας Χωλότητας και ο ασθενής ζητά την γνώμη του ιατρού. Όπως ειπώθηκε ήδη , το ιστορικό και η κλινική εξέταση (με χρήση και των υπέρηχων ροής) θα θέσει την διάγνωση. Κρίσιμα σημεία για την θεραπευτική προσέγγιση είναι η παρουσία άλγους ανάπαυσης και η απώλεια ιστού = γάγγραινα, οπότε μιλάμε για «κρίσιμη ισχαιμία» του μέλους , δηλαδή επίκειται ακρωτηριασμός και απώλεια του μέλους.
Σαν άλγος ανάπαυσης ορίζεται η ενόχληση (πόνος ή και μούδιασμα) που εμφανίζεται όταν ο ασθενής πέφτει στο κρεβάτι του για ύπνο. Μετά από λίγη ώρα εγκαθίσταται το άλγος ανάπαυσης , ο ασθενής δεν μπορεί να κοιμηθεί και σηκώνεται να κάνει λίγα βήματα η και «κρεμάει» το πόδι έξω από το κρεβάτι . Και στις δυο περιπτώσεις το ζητούμενο είναι να καθιζήσει έστω λίγο αίμα ,με την βαρύτητα, και έτσι να υφεθεί ο πόνος. Αν τέτοια συμπτώματα συνεχίζονται για ένα μήνα και πλέον τότε ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε αγγειογραφικό έλεγχο με σκοπό αγγειοπλαστική η εγχείρηση, ώστε να διασωθεί το μέλος.
Παρομοίως κάποια αιματηρή παρέμβαση πρέπει να γίνει, σε επείγουσα βάση, αν εμφανισθεί νέκρωση = γάγγραινα στα δάκτυλα του άκρου ποδός.
Η αντιμετώπιση της κρίσιμης ισχαιμίας είναι χειρουργική. Οι αγγειοπλαστικές με μπαλόνια ή νάρθηκες (stent) δεν έχουν δώσει καλά αποτελέσματα, αφού ακόμα και μετά αρχική επιτυχή διάνοιξη , σε σύντομο χρονικό διάστημα παρατηρούνται υποτροπές της στένωσης/απόφραξης.
Πρέπει να τονισθεί ότι οι υπάρχουσες μελέτες δείχνουν ότι τα stent στην επιπολής μηριαία δεν έχουν ΚΑΜΜΙΑ θέση!!! Οι εγχειρήσεις επαναιμάτωσης των κάτω άκρων λέγονται «μηροιγνυακές παρακάμψεις» και γίνονται για μεν τις παρακάμψεις πάνω από το γόνατο (συνήθως) με πλαστικό μόσχευμα, για δε τις κάτωθεν του γόνατος, κατά προτίμηση με φλέβα του ιδίου του ασθενούς.
Αν όμως οι στενώσεις/αποφράξεις αφορούν τα αγγεία περιφερικώτερα του γόνατος τότε σαν πρώτη επιλογή πρέπει να γίνει προσπάθεια διαστολής με μπαλόνι και επί αποτυχίας περιφερική παράκαμψη ,πχ από το γόνατο προς τον άκρο πόδα.
Σαν γενική αρχή, όσο περιφερικώτερα της κοιλιάς παρεμβαίνουμε ,τόσο μεγαλώνει η πιθανότητα επιπλοκών ή και ακρωτηριασμών.